学号

Student No.

护照号码

Passport No.

国籍

Nationality

出生年月

Date ofBirth

专业Major

外出住宿地址

Address of accommodation

外出同行人Fellow traveler

请假时间Leave time

始

From

至

To

请假原因Reason

导师意见（Supervisor'sopinion）：

主管（签名）

日期：年月日

国际教育交流中心审查意见（International Education Exchange Center）：

主管（签名）

日期：年月日

实际返校时间Actual returning date

备注

1.我承诺在上述外出期间，遵守中华人民共和国法律，并为我自身的安全负责。若在限期内无法返校，需及时向主管老师续假。

2.如在请假后未按时返校且无法取得联系时，学校将如实上报至出入境管理局，我承担其后果并申请取消居留许可。

1. I promise to abide by the laws of the People's Republic of China and to be responsible for my own safety during theleave. If cannot return to school within the time limit,Imust renewmyleave to the teacher in charge.

2. If I fail to return to school on time aftermyleavepermitand cannot be contacted, the schoolshalltruthfully reportthe casesto the Exit and Entry Administration, and Ishall bear therelatedconsequences and apply for cancellation ofmyresidence permit.

签字Signature：

日期Date：